La naissance survient normalement 266 jours après la fécondation. Quelques semaines avant terme, l’enfant se retourne pour se placer la tête en bas. S’il ne l’a pas fait, il se présentera par le siège et l’accouchement sera un peu plus long mais tout à fait possible par les voies naturelles, l’essentiel étant que la présentation soit verticale et non transversale.
Les glandes surrénales du fœtus sécrètent du cortisol. Cette substance freine la synthèse de la progestérone, hormone qui empêche les contractions.
Durant le dernier mois de grossesse, on aura procédé à une radiopelvimétrie afin de vérifier que le bassin est assez large pour que l’enfant y passe. En cas de doute, cet examen peut être complété par une radiographie fœto-pelvienne. Si le bassin est réellement trop étroit, l’enfant ne pourra naître que par césarienne.

Les signes annonciateurs
Un à trois jours avant le début du travail, la mère perd un amas de glaires grisâtres mêlées de sang. C’est le bouchon muqueux. Il est constitué de glaire cervicale solidifiée dans le col durant la grossesse pour protéger le contenu utérin des infections. Sa perte passe quelquefois inaperçue.
Le poids de l’enfant commence à distendre l’utérus et provoque les premières contractions. Le col se ramollit, se raccourcit. Les contractions utérines deviennent plus fréquentes sous l’action des ocytocines et des prostaglandines. Elles ressemblent à celles de la grossesse. Cette première phase est celle de l’effacement du col.
Elle peut s’étaler sur deux ou trois jours. Il ne faut donc pas se rendre en catastrophe à la maternité, car il peut s’agir d’un «faux travail».
Il arrive alors que, brusquement, mère soit inondée d’un liquide clair et chaud.
C’est la perte des eaux, qui se produit généralement après la dilatation, mais quelquefois avant, sous l’action d’un choc quelconque. Si la perte est très importante, il y a risque d’infection de l’enfant, qui n’est plus protégé. C’est pourquoi il importe de se rendre au plus vite à la maternité, munie d’une serviette éponge et de préférence allongée, afin d’éviter que le cordon ombilical ne soit entraîné à l’extérieur, où il risquerait de s’assécher.

Après la naissance, l’enfant sera soigné aux antibiotiques.
Il arrive que le liquide amniotique soit de couleur verdâtre. C’est que l’enfant a vidé le méconium contenu dans son intestin. Ce peut être le signe d’une souffrance fœtale. Il faut alors faire vite.
Après la phase d’effacement du col suit la phase de dilatation, qui dure huit heures chez les femmes qui accouchent pour la première fois, six heures chez les autres. Les contractions se font rythmées, d’intensité croissante.
L’utérus se durcit pendant 15 secondes toutes les 15 à 20 minutes, puis pendant 30 secondes toutes les 10 à 12 minutes.
Ces contractions ont deux fonctions. D’une part, elles tirent sur le col pour l’effacer et le dilater, d’autre part elles poussent l’enfant dans le bassin.
Une douleur lombaire peut se faire sentir lorsque l’enfant appuie sur les reins.
Si, 40 semaines après le premier jour des dernières règles, aucun de ces signes ne s’est manifesté, le terme est dépassé et le placenta risque de vieillir et de ne plus remplir son office. La femme sera suivie quotidiennement et on recherchera le moindre signe de souffrance fœtale. Si c’était le cas, et de toute façon à 41 semaines, l’accouchement serait provoqué par injection de prostaglandines.

La dilatation
Pendant une période qui peut durer 2 à 20 heures, et sous l’action des contractions qui l’étirent, le col se dilate progressivement jusqu’à 5 cm puis plus rapidement jusqu’à 10 cm de diamètre. La pression fait se rompre le sac amniotique et le liquide s’écoule. Souvent, la poche ne rompt pas d’elle-même et la sage-femme la percera. À la fin de cette période, les contractions, d’une durée de 45 secondes à 1 minute, se succèdent toutes les 4 à 5 minutes.
L’enfant descend dans le bassin. Sa progression est repérée à trois étapes, qui correspondent aux différentes hauteurs du bassin maternel : la partie haute, la partie moyenne et la partie basse. Cette dernière correspond au pubis, la sortie de l’enfant est alors imminente.
Dans sa progression, la tête de l’enfant doit effectuer une rotation afin de s’adapter à cet étroit canal. L’enfant peut se présenter de
différentes manières. Le plus souvent, il est «en occipitopubien», les yeux dirigés vers le coccyx de la mère, ou «en occipitosacrée», les yeux dirigés vers le pubis.
Durant la dilatation, la femme peut avoir besoin de certaines aides médicamenteuses : antispasmodiques pour assouplir le col, ocytociques pour régulariser ou renforcer les contractions utérines, perfusion de sérum glucosé pour la nourrir tout en lui évitant de manger, car l’estomac doit être vide en cas d’anesthésie.
Le monitoring, appareillage technique moderne de l’accouchement, surveille en continu les contractions et leur influence sur le rythme cardiaque de l’enfant. Si ce rythme en est affecté, il peut y avoir souffrance fœtale. Pour la même raison, on observe la couleur du liquide amniotique grâce à l’amnioscope, tube lumineux passé par le vagin. Au cas où l’on soupçonne une pathologie, on effectue une prise de sang fœtal dont on apprécie l’acidité.
L’acidose est en effet révélatrice de la souffrance maternelle.

La naissance
La mère est installée sur la table gynécologique, le plus souvent en position allongée. Cette position fut préconisée par Mauriceau, inventeur du forceps, car elle était plus pratique pour son intervention. La position verticale (agenouillée, accroupie, semi-assise) est cependant plus efficace.
Allongée ou accroupie, la mère sent l’envie irrépressible de pousser. Il faut pourtant qu’elle se retienne jusqu’à dilatation complète du col, pour ne pas forcer sur celui-ci et provoquer un œdème. Lorsque la tête de l’enfant repose sur le périnée, elle pousse enfin, lors de chaque contraction. L’enfant est dirigé dans les voies génitales de sa mère par l’action combinée des contractions involontaires et des poussées volontaires de la parturiente. Cette expulsion dure une demi-heure pour un premier accouchement, vingt minutes pour les suivants.
Le vernix et le liquide amniotique ont lubrifié le passage. Le sommet du crâne apparaît bientôt, d’abord à la vulve, puis la tête sort, que la sage- femme dégage. Si l’enfant stagne trop longtemps dans le vagin ou si la vulve menace de se déchirer sous la pression, on pratique, sous anesthésie locale, une incision appelée épisiotomie qui sera recousue ensuite. Cette intervention évite une déchirure mal placée pouvant entraîner une incontinence.
La mère cesse de pousser. Une respiration superficielle, éloignant le diaphragme de l’utérus, facilite les choses. Les épaules sont extraites l’une après l’autre. Au besoin, on fait faire une nouvelle rotation à l’enfant. Le reste du corps sort sans difficulté.

Les premiers instants de la vie
L’air emplit les poumons de l’enfant, qui pousse son premier cri. Un enfant qui ne crie pas peut tout de même être en excellente condition physique, pourvu qu’il respire correctement. On facilite souvent cette respiration en enfonçant une sonde dans le nez de l’enfant pour le désobstruer.
La cage thoracique et les alvéoles pulmonaires sont dilatées. Le sang afflue dans les artères et la circulation commence. Simultanément, les vaisseaux de la circulation fœtale se ferment et s’atrophient. Le trou de Botal (orifice du cœur par lequel arrivait le sang du cordon ombilical) se referme, ainsi que le canal artériel et les artères ombilicales. Le cordon cesse de battre. On ligature et on coupe ce dernier, laissant quelques centimètres qui vont se dessécher et tomber dans les jours qui suivent.

Les suites de couches
La nouvelle accouchée doit se reposer. Il est bon qu’elle se lève et fasse quelques pas, mais sans plus, et qu’elle se recouche, afin d’éviter une rétroversion de l’utérus. Le périnée est en effet très distendu par l’accouchement et il lui faudra du temps, et souvent une bonne rééducation, pour recommencer à soutenir efficacement les organes.
Il ne faut jamais entreprendre de gymnastique abdominale avant que le périnée ne soit redevenu tonique.
Durant les deux ou trois jours qui suivent la naissance, les lochies, pertes de lieu, c’est-à-dire la réapparition des règles. Une avoir lieu avant, et la ovulation peut cependant femme ne doit pas se croire protégée d’une éventuelle grossesse, même si elle allaite.

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